Il Servizio sanitario nazionale è efficace, equo e sostenibile! O no?

Il dibattito politico dell’ultima tornata elettorale ha praticamente ignorato il settore della sanità, focalizzando il confronto sui temi fiscali e previdenziali che avranno comunque un forte riflesso sulla sanità. Si tratta, infatti, di interventi che, se attuati, condizioneranno le risorse a disposizione del Welfare state e modificheranno le scelte allocative all’interno della spesa per la protezione sociale. Purtroppo i problemi che affliggono il nostro Servizio sanitario nazionale (Ssn) sono ancora tutti sul tavolo e le soluzioni ancora lontane, si pensi alla sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria pubblica, all’emergenza della spesa socio-sanitaria che dovremo affrontare tra circa dieci anni, alle disuguaglianze territoriali e sociali di salute.
Mai come in questo momento ci sarebbe bisogno di riflessione, nuove idee e condivisione sulle scelte da prendere, dalle quali dipenderà il nostro benessere, in termini di salute ed equità.
Gli indicatori analizzati nella nuova edizione del Rapporto Osservasalute (2017) testimoniano che nel corso degli ultimi sei anni i conti sembrano tornati per lo più sotto controllo, la spesa sanitaria pubblica pro-capite è aumentata solo dello 0,38% tra il 2015 e il 2016, attestandosi a € 1.845, rimanendo tra le più basse dei Paesi Ocse. Il disavanzo è in frenata, il dato del 2016 è perfettamente in linea con quello definitivo del 2015 nel quale si attesta a € 1,013 miliardi.
Questi numeri indicano che il Sistema è riuscito a bloccare la tradizionale dinamica espansiva della spesa ed è divenuto “sostenibile”, perché ha fatto fronte con le stesse risorse all’aumento della pressione dovuta all’invecchiamento della popolazione, ai costi indotti dal progresso tecnologico, alle forme di deprivazione socio-economica prodotte dalla crisi.
Come è stato possibile tutto questo? Rinunciando, tra il 2010 e il 2016, mediamente allo 0,13% della spesa corrente, grazie alla riduzione delle prestazioni, testimoniato dalla riduzione delle entrate da ticket, passate da 1.548 mld di euro del 2012 a circa 1.300 mld di euro del 2016, e al taglio del personale dipendente: da 109 mila a 105 mila i medici; da 272 mila a 266 mila gli infermieri, tra il 2012 e il 2015.
Non è possibile dire se si tratti di un reale aumento di efficienza o un arretramento dell’offerta di assistenza pubblica, il fatto certo è che, tra il 2010 e il 2015, c’è stato un incremento della spesa privata a carico delle famiglie del 2,9% medio annuo. Se lo spostamento della domanda dal settore pubblico a quello privato fosse limitato alle prestazioni non appropriate o non urgenti, si tratterebbe di un processo virtuoso di razionalizzazione, altrimenti un processo di selezione avversa, cioè un’inaccessibilità alle cure da parte dei meno abbienti, che produce forti disuguaglianze sociali.
Passando al funzionamento del Servizio sanitario nazionale, in particolare gli esiti di salute che produce, gli indicatori presentati nel Rapporto testimoniano che nel 2017 la speranza di vita alla nascita è tornata a crescere e si attesta a 80,6 anni per gli uomini e 84,9 anni per le donne.
Purtroppo, non tutti gli anni di vita guadagnati in Italia vengono trascorsi in piena autonomia, cioè senza limitazioni nelle attività quotidiane. Da questo punto di vista l’Italia scende all’11° posto nella graduatoria europea per gli uomini e al 15° per le donne, si tratta per queste ultime di valori al di sotto della media UE. La causa di tale evidenza va ricercata nella prevalenza, superiore alla media europea, di malattie croniche invalidanti, soprattutto tra gli ultra 75enni, e nel basso livello di attività fisica che si osserva in Italia nell’età adulta.
Da questo discende che il nostro Paese dovrà affrontare il problema della non autosufficienza, visto che dai dati si evince che tra gli ultra-sessantacinquenni l’11,2% ha molta difficoltà o non è in grado di svolgere le attività quotidiane di cura della persona senza ricevere alcun aiuto, e ben il 30,3% degli ultrasessantacinquenni non è autonomo nella gestione delle risorse economiche, nel preparare i pasti, fare la spesa o assumere le medicine.
Criticità, quella della non autosufficienza, destinata a crescere: le proiezioni per il 2028 indicano, infatti, che tra gli ultrassesantacinquenni le persone non in grado di svolgere le attività quotidiane per la cura di se stessi saranno circa 1,6 milioni (100 mila in più rispetto a oggi), mentre quelle con problemi di autonomia nella gestione delle attività quotidiane arriveranno a 4,7 milioni (700 mila in più). Questa prospettiva è particolarmente preoccupante per la spesa, perché già oggi il SSN si prende cura di una quota di assistenza che andrebbe gestita sul territorio dal settore sociale. Solo a titolo di esempio, la spesa sanitaria pubblica per la lungodegenza erogata dagli ospedali ogni anno si attesta a circa 6,8 miliardi.
Il Rapporto Osservasalute 2017 rileva segnali incoraggianti per quanto riguarda l’efficacia del sistema sanitario rispetto alla mortalità prematura, cioè quella tra i 30 e i 69 anni per tumori e malattie croniche, come il diabete e l’ipertensione, diminuiti del 20% in 12 anni. Positiva anche la riduzione di alcune neoplasie prevenibili. Infatti i progressi nella prevenzione primaria e l’aumento della copertura per alcuni programmi di screening organizzato emergono chiaramente nel caso del tumore polmonare tra gli uomini e della cervice uterina tra le donne. Per entrambe le patologie si riscontra una diminuzione dei nuovi casi e un aumento della sopravvivenza. In dieci anni i tassi standardizzati di incidenza sono diminuiti del 2,7% l’anno per il tumore polmonare maschile e del 4,1% per il cervico-carcinoma e la sopravvivenza a 5 anni è aumentata, rispettivamente, di 5,7 e 2,4 punti percentuali.
In conclusione, luci e ombre caratterizzano il nostro Servizio sanitario nazionale. Da un lato, il successo ottenuto in termini di incidenza e sopravvivenza di alcune patologie tumorali, grazie all’efficacia delle cure e alla loro tempestività. Dall’altro lato, il persistente sacrificio dell’equità, in nome del controllo e dell’efficienza della spesa.
Dai dati e dalle considerazioni svolte, appare ragionevole raccomandare ai policy makers maggiori investimenti nella prevenzione, visto che quando si mettono in campo iniziative efficaci i risultati sulla salute sono evidenti. Affrontare quanto prima, e con strumenti incisivi, il problema della non autosufficienza, affinché sia gestibile con le giuste sinergie tra il settore sanitario e quello sociale, e non ricada sulle fragili spalle delle famiglie.
Infine, mettere al cento dell’agenda politica il problema dell’equità, visto che il forte rallentamento della spesa sanitaria pubblica sta aumentando la spesa privata e la rinuncia alle cure. Posto che la politica stabilisca, anche per il futuro, che per il Ssn venga allocato meno del 7% del Pil, una strada possibile per contrastare questa deriva potrebbe essere quella di gestire la domanda sanitaria non soddisfatta dal settore pubblico, recuperando lo strumento dei fondi integrativi previsti nella riforma Bindi. In altre parole, circoscrivere la spesa privata delle famiglie alle prestazioni appropriate, di bassa intensità assistenziale e non urgenti, sostenendo l’onere con i fondi integrativi, finanziati dallo stato e dalle imprese private, nell’ambito dei programmi di welfare aziendale. Conditio sine qua non per una simile iniziativa è che sia preceduta dalla riforma dei criteri di esenzione e dalla intensificazione della lotta all’evasione fiscale, per evitare che il peso della spesa ricada sulle famiglie disagiate e sulle categorie dei contribuenti onesti.