Salute mentale, cure a rischio. Ecco la mappa delle diseguaglianze

La connotazione territoriale e comunitaria della psichiatria italiana è chiaramente esplicitata negli atti normativi e nei documenti di programmazione nazionali e regionali. Anche la componente ospedaliera dei Dipartimenti di Salute mentale, costituita dai Servizi psichiatrici di diagnosi e cura, è stata riformata - ben prima del Dm 70/2015 - prevedendo un numero di posti letto non superiore a 15 e un rapporto tendenziale posto-letto/popolazione adulta residente pari a 1/10.000.

Ciononostante, la differente operatività dei sistemi di cura per la salute mentale nei contesti territoriali e ospedalieri non è mai stata sistematicamente valutata nelle diverse Regioni italiane. La recente pubblicazione dei dati del Sistema informativo Salute mentale (ministero Salute, 2016) e l’elaborazione di indicatori di struttura e di processo su base regionale, condotta dalla Società italiana di Epidemiologia psichiatrica (Starace et al., 2017), ha consentito la costruzione di due Indici sintetici per caratterizzare l’Assistenza psichiatrica ospedaliera/residenziale (centrata sul posto-letto) e l’Assistenza psichiatrica territoriale (centrata nella comunità) in ciascuna Regione.

Gli indicatori usati (i tassi sono calcolati prendendo come riferimento la popolazione residente per Regione al 1° gennaio 2015) per la costruzione dei due Indici sono riportati di seguito (v. tabella 1 nel file correlato).

L’indicatore relativo al numero di utenti presenti in strutture residenziali è stato considerato all’interno dell’Indice di Assistenza ospedaliero/residenziale, per dar conto del fenomeno di trans-istituzionalizzazione descritto da Priebe et al. (2005).

I valori riportati in ciascuna Regione agli indicatori specifici sono stati rielaborati e ricondotti a punteggi proporzionali compresi tra 0 e 100, dove il valore 100 è assegnato all’indicatore con punteggio maggiore e valore 0 a quello col punteggio minore. In entrambe le aree il punteggio totale è stato calcolato sulla somma dei punteggi ai singoli indicatori.

L’Indice di Assistenza ospedaliero/residenziale e quello di Assistenza territoriale sono stati calcolati sommando i punteggi ottenuti da ciascuna Regione agli indicatori selezionati.

La posizione delle diverse Regioni è stata infine rappresentata graficamente in relazione alle due dimensioni individuate.

Il punteggio più elevato all’indicatore dimissioni ospedaliere è quello della Pa di Bolzano, mentre il punteggio minore (corrispondente al più basso tasso di ospedalizzazioni presso reparti di psichiatria) è della Regione Friuli Venezia Giulia.

Per i Tso, il punteggio più alto (corrispondente al più elevato tasso di Tso) si rileva nella Regione Sicilia, quello più basso nella Pa di Bolzano.

La Regione Lombardia presenta una maggiore frequenza di accessi al Ps per motivi psichiatrici, a segnalare frequenza più elevata di condizioni psichiatriche non intercettate dai servizi territoriali di salute mentale; il Molise si colloca all’estremo opposto.

Infine, il numero di persone presenti in strutture residenziali psichiatriche è più elevato in Regione Emilia Romagna; si attesta sul valore minimo in Regione Calabria (v. tabella 2 nel correlato).

Il punteggio più elevato all’indicatore prevalenza trattata è quello della Regione Emilia-Romagna e corrisponde al più alto tasso di trattamento presso strutture territoriali, confermando un’ampia copertura dei servizi territoriali per la salute mentale; il punteggio minore è della Regione Basilicata. Per quanto concerne l’incidenza, ovvero i nuovi casi trattati durante l’anno, il punteggio più alto si rileva nella Regione Calabria, quello più basso in Umbria.

Il Friuli Venezia Giulia è la Regione che eroga il numero maggiore di prestazioni per utente; il Veneto si colloca all’estremo opposto.

Infine, il numero di persone con visita psichiatrica territoriale entro 14 giorni dalla dimissione ospedaliera è più elevato nella Pa di Trento a segnalare la migliore continuità delle cure successiva al ricovero; si attesta sul valore minimo in Regione Basilicata (v. tabella 3 nel correlato).

L’Indice di Assistenza ospedaliero/residenziale, calcolato sommando i punteggi ottenuti da ciascuna Regione agli indicatori selezionati, mostra che le Regioni caratterizzate da una maggiore assistenza ospedaliera/residenziale sono, nell’ordine, Emilia-Romagna, Sicilia, Valle d’Aosta e Liguria, con punteggi superiori a 250. Il Friuli Venezia Giulia si distacca in modo netto dal resto delle Regioni, con un punteggio pari a 58,5 che conferma un deciso orientamento alla de-ospedalizzazione delle cure.

Per quanto riguarda l’assistenza territoriale, la Regione Emilia-Romagna e il Friuli Venezia Giulia mostrano i punteggi più elevati, indicativi di una maggiore capacità di gestione dell’assistenza da parte dei servizi territoriali di salute mentale. La Regione Basilicata, con un punteggio pari a 13,5, presenta evidenti criticità nella dimensione territoriale dell’assistenza (v. tabella 4 nel correlato).

Il grafico rappresenta la posizione delle singole Regioni rispetto ai due Indici di Assistenza calcolati. Le Regioni con migliore performance nelle attività territoriali e valori ridotti dell’indice di ospedalizzazione sono il Friuli Venezia Giulia, la Pa di Trento, il Molise e la Calabria. All’opposto troviamo le Regioni il cui sistema di cura per la salute mentale appare caratterizzato da elevati livelli di attività ospedaliera e bassi livelli di attività territoriale, a indicare la permanenza di modalità assistenziali centrate sull’ospedale, piuttosto che nella comunità; esse sono Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Pa di Bolzano, Sardegna, Umbria, Marche, Lazio, Toscana e Veneto. Nelle Regioni Campania, Abruzzo e Basilicata, invece, entrambi gli indici di performance sono allineati su valori bassi (segnale questo di una complessiva situazione di carenza assistenziale). All’opposto, le Regioni Emilia Romagna, Liguria, Sicilia e Puglia presentano valori elevati a entrambi gli indici; in questo caso si può ipotizzare l’esistenza di un “doppio binario”, secondo il quale a una modalità di assistenza tradizionale, condizionata dall’uso del posto-letto, si è affiancata - senza sostituirla - una modalità innovativa di tipo territoriale; ciò evidentemente comporta un maggiore impegno economico assorbito in parte ancora rilevante dalle attività ospedaliero-residenziali.